INDICATIONS ET CONTE-INDICATIONS À UNE CIRCONCISION OU POSTHECTOMIE

Bien qu’il existe de nombreuses indications médicales pour la circoncision adulte, aucune d’entre elles n’est très courante. L’indication la plus fréquente est le phimosis, une contraction du prépuce qui empêche sa rétraction sur le gland. Un patient peut également se plaindre de douleurs pendant l’érection ou les rapports sexuels. Le paraphimosis, la rétraction non réductible d’un prépuce étroit qui provoque un gonflement douloureux du gland, est la deuxième indication la plus courante pour la circoncision adulte. Le paraphimosis est une urgence urologique nécessitant une réduction du prépuce par des méthodes chirurgicales ou non chirurgicales. La balanite et la posthite récurrentes (inflammation du prépuce), les néoplasmes préputiaux, la redondance excessive du prépuce et les déchirures du frénulum sont également des indications médicales de la circoncision adulte.

Les patients peuvent avoir des raisons sociales, religieuses ou personnelles de demander une circoncision. Il est important d’explorer ces raisons avec le patient pour s’assurer qu’il a une compréhension approfondie des risques et des avantages de la circoncision et des alternatives à la procédure.

Il n’y a pas de contre-indications spécifiques à la circoncision adulte dans la littérature ; cependant, les patients présentant une infection active, un carcinome épidermoïde possible du pénis ou des anomalies anatomiques des organes génitaux externes devraient être référés pour une consultation urologique.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Il est important de fournir au patient des informations adéquates sur la procédure à l’avance. En particulier, le patient doit être informé des risques de saignement, de formation d’hématomes, d’infection, de lésions involontaires du gland, d’ablation d’une trop grande ou d’une trop petite quantité de peau, de résultats esthétiques désagréables et d’un changement de sensation lors des rapports sexuels. Le patient doit également être informé que, pendant la période postopératoire, les érections peuvent causer de la douleur et perturber la ligne de suture, ce qui peut nécessiter le remplacement des points de suture. Le rétablissement complet après la circoncision exige généralement de quatre à six semaines d’abstinence de toute stimulation génitale et de toute activité sexuelle.
Il faut également rappeler au patient les avantages de la circoncision. S’il subit l’intervention, l’hygiène sera plus simple et pourrait entraîner moins d’infections locales, la résolution du phimosis ou d’un paraphimosis.
Par ailleurs, si le patient choisit de ne pas subir l’intervention, il doit être traité avec des mesures conservatrices pour ces affections (p. ex. antibiotiques oraux ou topiques, formation en hygiène méticuleuse pour les patients souffrant de balanite). Les patients présentant une circoncision pour une balanite récurrente doivent être indemnes d’infection avant l’intervention.
La préparation du site chirurgical comprend un gommage chirurgical complet de la région génitale avec une préparation de polyvidone iodée. Le rasage et la tonte des poils pubiens doivent être évités afin de minimiser les risques d’infection. Le drapage stérile de la zone doit être utilisé pour identifier le champ opératoire. Une unité d’électrocautérisation devrait être disponible pour assurer l’hémostase.

ANESTHÉSIE

Dans le cadre d'une circoncision pratiquée dans les établissements dans lesquels j'exerce (Montauban, Toulouse, ..), l’anesthésie, pratiquée à Montauban peut être réalisée soit de façon générale, soit localement par l’administration d’un bloc nerveux du pénis dorsal, avec ou sans bloc annulaire. Le pénis est innervé par les nerfs dorsaux gauche et droit ; ce sont des branches des nerfs honteux. Le nerf du pénis dorsal est bloqué en injectant une solution anesthésique locale profondément dans le fascia de Buck, où les nerfs sortent de l’os pubien. Le patient est ensuite placé en position couchée sur le dos. Après préparation de la peau, deux sites d’injection sont identifiés sur le bord inférieur de l’os pubien vers 10 heures et 2 heures par rapport à la base du pénis. On insère une aiguille de calibre 27 de 1,5 pouce, dirigée vers la partie ventrale, jusqu’à ce que l’os pubien soit touché. L’aiguille est « promenée » caudale du pubis et à travers le fascia de Buck. Après l’aspiration, 5 mL d’anesthésique local sont injectés à chaque site. Un mélange de volumes égaux de 0,5 % de bupivacaïne (Marcaïne) et de 1 ou 2 % de lidocaïne (Xylocaïne) sans épinéphrine permet une anesthésie rapide d’une durée appropriée à la circoncision.

En option, pour garantir une anesthésie adéquate de la surface ventrale et du frénulum, un bloc annulaire peut également être réalisé. Un bloc annulaire est une injection sous-cutanée circonférentielle à la base du pénis à l’aide d’une aiguille de calibre 26 ou 27 et d’environ 10 mL de la solution anesthésique mentionnée précédemment. Si le bloc annulaire est utilisé en plus du bloc nerveux dorsal, la toxicité de la lidocaïne peut être préoccupante, puisqu’un total de 200 mg pourrait être utilisé si 10 mL de lidocaïne de 2 % sont administrés. 

Les complications potentielles sont rares et comprennent la formation d’hématomes et l’injection intravasculaire d’anesthésique local.10 L’utilisation d’un agent anxiolytique peut également être envisagée. Le diazépam (Valium), 5 mg administré par voie orale une heure avant l’intervention, est efficace. Un mélange eutectique d’anesthésiques locaux (p. ex. crème EMLA) appliqué sur la peau à la base du pénis de 30 à 60 minutes avant les injections peut diminuer la douleur associée aux aiguilles.

COMPLICATIONS

Comme pour toute intervention chirurgicale, les saignements et les infections sont probablement les complications les plus courantes de la circoncision chez les patients adultes ; cependant, on ne dispose pas de statistiques précises. D’autres complications comprennent la formation d’hématomes, l’inflammation diffuse, la douleur due à une anesthésie insuffisante, une mauvaise esthétique, le déchirement des fils dû à une érection avant la guérison complète et des complications anesthésique. Certains patients peuvent également remarquer une sensibilité accrue désagréable pendant les rapports sexuels. L’infection peut être traitée avec des antibiotiques locaux ou parentéraux, selon la gravité de l’infection. Le saignement peut être contrôlé par la pression, une éponge de gélatine absorbable (c.-à-d. mousse de gel), l’électrocautérisation ou des points. Aucune de ces techniques ne peut être recommandée de préférence en raison des différences de taux de complications ou de gravité.

SOINS POST-OPÉRATOIRES

Bien que de nombreux médecins n’utilisent aucun pansement après la circoncision des adultes, le recours à  de la vaseline et de la gaze stérile qui peut être enroulée circonférentiellement autour de la zone suturée est largement recommandée par nous. Le pansement doit être retiré 24 à 48 heures après la chirurgie, après s’être assuré qu’il n’y a pas de saignement ou de suintement. À ce stade, aucun autre pansement n’est nécessaire et le patient doit être informé qu’il doit porter un slip ample. Il faut également conseiller au patient de laver doucement la plaie tous les jours pendant les cinq à sept prochains jours ; après cela, il peut prendre une douche régulièrement. Les rapports sexuels et la masturbation doivent être évités pendant quatre à six semaines après l’intervention afin de prévenir la rupture de la plaie.